Εμβολιασμός στους νεφροπαθείς: Διλήμματα και αμφιβολίες
Η Χρόνια νεφρική νόσος (XNN) αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για σοβαρή νόσηση από την νόσο Covid-19. Επιπλέον, η προχωρημένη ηλικία, ο σακχαρώδης διαβήτης, η παχυσαρκία, η καρδιαγγειακή νόσος καθώς και προϋπάρχουσα αναπνευστική νόσος αποτελούν επίσης ανεξάρτητους παράγοντες κινδύνου για σοβαρή νόσο Covid-19. Ασθενείς με ΧΝΝ συχνά είναι προχωρημένης ηλικίας (αφού μια αναμενόμενη απώλεια της νεφρικής λειτουργίας αποδίδεται στο γήρας), και συνήθως πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη ή/και από κάποιο καρδιοαγγειακό νόσημα.
Γράφει ο Περικλής Δουζδαμπάνης*
Eτσι λοιπόν, οι ασθενείς αυτοί, εκτός από τη ΧΝΝ η οποία αποτελεί ανεξάρτητο επιβαρυντικό παράγοντα έχουν επιπλέον και τους κοινούς παράγοντες κινδύνου του γενικού πληθυσμού γεγονός που τους καθιστά ακόμα πιο ευάλωτους στον SARS-Cov2.
Στα προχωρημένα στάδια της νόσου ο ασθενής με ΧΝΝ είναι ακόμα πιο εύθραυστος και ευάλωτος όσο αφορά την άμυνα του οργανισμού του.
Η ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑ ΝΟΣΗΣΗΣ
Επιπλέον, η πιθανότητα νόσησης από SARS -Cov2 αυξάνεται δραματικά σε ασθενείς που είναι σε κάποια θεραπεία υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας δηλαδή είτε υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση είτε έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση νεφρού.
Αξίζει να σημειωθεί πως ασθενείς με ΧΝΝ έχουν 5-20 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα μόλυνσης από τον SARS-Cov2 σε σύγκριση με τον γενικό πληθυσμό και σε ένα ποσοστό 5-20 % μπορεί να είναι ασυμπτωματικοί, ακόμα και αυτοί που είναι σε εξωνεφρική κάθαρση με αποτέλεσμα την καθυστερημένη διάγνωση της νόσου Covid-19 και την έκρηξη των κρουσμάτων μέσα στην μονάδα αιμοκάθαρσης με ό,τι αυτό συνεπάγεται.
Eνα μεγάλο ποσοστό ασθενών με προϋπάρχουσα ΧΝΝ που νοσηλεύεται στις μονάδες εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) λόγω νόσου Covid 19 θα επιδεινώσει την νεφρική λειτουργία και θα πρέπει να αντιμετωπιστεί με εξωνεφρική κάθαρση, ενώ 1 στους 6 ασθενείς θα παραμείνει σε αιμοκάθαρση εφόρου ζωής. Δυστυχώς η θνητότητα των ασθενών με ΧΝΝ (οποιαδήποτε στάδιο) που νοσηλεύονται στις ΜΕΘ μπορεί να αγγίζει και το 50%.
Είναι γνωστό ότι το ανοσοποιητικό σύστημα είναι η άμυνα του οργανισμού σε εξωτερικά ή εσωτερικά ερεθίσματα που ονομάζονται αντιγόνα (για παράδειγμα βακτήρια και ιοί). Η ανοσολογική απάντηση του οργανισμού γίνεται μέσω των Β και Τ λεμφοκυττάρων που απαντούν στο συγκεκριμένο αντιγόνο (στην συγκεκριμένη περίπτωση στον κορονοїό ) είτε με την παραγωγή αντισωμάτων, μέσω των Β-λεμφοκυττάρων, είτε με την δημιουργία ευαισθητοποιημένων Τ-λεμφοκυττάρων για το συγκεκριμένο αντιγόνο. Στην προχωρημένη ΧΝΝ έχει παρατηρηθεί εξασθένιση του ανοσοποιητικού συστήματος.
Η καταστολή του ανοσοποιητικού συστήματος πιθανώς να οφείλεται στην συσσώρευση των ουραιμικών τοξινών (ουραιμία), λόγω αδυναμίας απομάκρυνσης τους με τα ούρα σε συνδυασμό με την χρόνια συστηματική φλεγμονή που χαρακτηρίζει την ΧΝΝ.
Στο πλαίσιο αυτό, η ΧΝΝ επιδρά τόσο στη χημική όσο και στην κυτταρική ανοσία. Ειδικότερα, προκαλεί καταστολή της χημικής ανοσίας (μειωμένη παραγωγή αντισωμάτων), καθώς επίσης και μείωση της κυτταρικής ανοσιακής απάντησης του οργανισμού (μείωση αριθμού των λεμφοκυττάρων, μειωμένη κυτταροτοξικότητα των αντισωμάτων, κ.ά.).
Οσον αφορά τους ασθενείς με ΧΝΝ τελικού σταδίου που υποβάλλονται σε χρόνιο πρόγραμμα εξωνεφρικής κάθαρσης, η καταστολή του ανοσοποιητικού συστήματος κλινικά εκδηλώνεται με αυξημένα ποσοστά ιογενών και βακτηριακών λοιμώξεων, σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό.
ΕΥΑΛΩΤΟΙ ΣΤΗ ΝΟΣΟ COVID-19
Επιπλέον, οι ασθενείς υπό αιμοκάθαρση έχουν πολύ μεγαλύτερη πιθανότητα να μολυνθούν από τον SARS-Cov2 αφού μπορεί να έρθουν σε επαφή με άλλους ασθενείς, με νοσηλευτές, ιατρούς ή και συνοδούς ασθενών κατά την προσέλευσή τους από και προς το κέντρο αιμοκάθαρσης.
Μια άλλη ευάλωτη ομάδα στη νόσο Covid-19 είναι οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση νεφρού και ιδιαίτερα κατά το πρώτο έτος της μεταμόσχευσης στην συνέχεια ο κίνδυνος μόλυνσης είναι περίπου ίδιος με αυτόν του γενικού πληθυσμού. Οι ασθενείς αυτοί λόγω της ισχυρής ανοκατασταλτικής αγωγής που λαμβάνουν για τη διατήρηση του νεφρικού μοσχεύματος είναι ιδιαίτερα επιρρεπείς σε λοιμώξεις. Στην ίδια κατηγορία ανήκουν και οι ασθενείς οι οποίοι λαμβάνουν ανοσοκατασταλτικά φάρμακα για κάποιο χρόνιο νεφρικό νόσημα όπως για παράδειγμα στις σπειραματονεφρίτιδες (φλεγμονή πιθανής ανοσολογικής αιτιολογίας ενός ανατομικού στοιχείου του νεφρού που ονομάζεται σπείραμα).
ΜΟΝΟΔΡΟΜΟΣ Ο ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΣ
Δεδομένου ότι καμία θεραπευτική αγωγή δεν επιτυγχάνει την ίαση από τη νόσο Covid-19, o εμβολιασμός έναντι της νόσου αποτελεί μονόδρομος.
Πάρα την αυτονόητη αναγκαιότητα του εμβολισμού σε αυτή την κατηγορία ασθενών υπάρχουν μια σειρά από αναπάντητα ερωτήματα που καθιστούν δικαιολογημένα (μέχρι κάποιου βαθμού) επιφυλακτικούς ως και δύσπιστους κάποιους συμπολίτες μας όσον αφορά την εμβολιαστική τους κάλυψη. Οπως για παράδειγμα πιο είναι το καλύτερο εμβόλιο όσον αφορά την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια. Η αποτελεσματικότητα φαίνεται να είναι ίδια για όλα τα εμβόλια ενώ θεωρητικά τα εμβόλια με την τεχνική του mRNA -αν και νεότερης τεχνολογίας- φαίνεται να είναι πιο αξιόπιστα όσο αφορά την ανάπτυξη ανοσίας στην συγκεκριμένη ομάδα ασθενών σε σύγκριση με τα εμβόλια ιικού φορέα χωρίς αυτό όμως να σημαίνει κάτι το ιδιαίτερο.
ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟΙ
Επίσης, δεδομένης της μειωμένης ανοσολογικής απάντησης σε ασθενείς με ΧΝΝ και ειδικά στα προχωρημένα στάδια, υπάρχει αμφιβολία αν η συνιστώμενη δόση εμβολίου είναι και η απαιτούμενη για την πρόκληση ανοσίας.
Ενα άλλο αναπάντητο ερώτημα είναι αν γνωρίζουμε τις μακροπρόθεσμες επιπλοκές των εμβολίων. Πιθανότατα όμως να μην υπάρχουν όπως συμβαίνει και για τα εμβόλια που έχουν χρησιμοποιηθεί σε άλλες περιπτώσεις.
Επίσης, δεν γνωρίζουμε τη διάρκεια της ανοσίας μετά τον εμβολιασμό. Σε περίπτωση που δεν επιφέρει το επιθυμητό αποτέλεσμα ο εμβολιασμός με κάποιο συγκεκριμένο εμβόλιο μπορεί να ακολουθήσει εμβολιασμός με κάποιο άλλου τύπου εμβόλιο;
Δυστυχώς, όλα αυτά τα ερωτήματα δεν μπορούν να απαντηθούν διότι στις πειραματικές μελέτες είχαν αποκλεισθεί ασθενείς με προχωρημένη ΧΝΝ καθώς και μεταμοσχευμένοι ασθενείς. Αξίζει να τονιστεί πως στις μελέτες στις οποίες είχαν συμπεριληφθεί και ασθενείς με ΧΝΝ δεν παρατηρήθηκε κάποια ιδιαίτερη παρενέργεια ή κάποιο διαφορετικό ποσοστό παρενεργειών σε σύγκριση με τον γενικό πληθυσμό.
Η ΕΜΠΕΙΡΙΑ
Η παλαιότερη όμως εμπειρία με τον αντιγριπικό εμβολιασμό καθώς και με άλλα εμβόλια (ηπατίτιδα Β, πνευμονόκοκκο) σε ασθενείς με ΧΝΝ ίσως θα πρέπει να μας μετριάσει την ανησυχία και τον προβληματισμό όσο αφορά το ενδεχόμενο των μακροπρόθεσμων παρενεργειών.
Ο υψηλός κίνδυνος σοβαρής νόσου Covid-19 και η αυξημένη θνητότητα στους ασθενείς με ΧΝΝ, η αναποτελεσματικότητα των μέτρων για την τήρηση των αποστάσεων αλλά και των φαρμάκων στην αντιμετώπιση της νόσου Covid-19 καθώς και το μικρό ποσοστό παρενεργειών των διαφόρων τύπων εμβολίων στον γενικό πληθυσμό -πάρα τα ελλιπή δεδομένα- επιτάσσει τον εμβολιασμό έναντι του SARS-Cov2 αναγκαίο σε ασθενείς με ΧΝΝ.
Καταλήγοντας, σίγουρα υπάρχει ανάγκη να σχεδιαστούν μελέτες που θα διευκρινίζουν την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα των εμβολίων έναντι της νόσου Covid-19 σε ασθενείς με ΧΝΝ καθώς και σε μεταμοσχευμένους ασθενείς, μέχρι τότε όμως -και αφού δεν έχουμε κάποια ενναλακτική θεραπευτική αντιμετώπιση- ας ακολουθήσουμε την σύσταση των επιστημόνων για εμβολιαστική κάλυψη όλων των ασθενών μας που πάσχουν από χρόνια νεφρική νόσο.
*Ο Περικλής Δουζδαμπάνης είναι διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής Πατρών, νεφρολόγος , Μονάδα Χρόνιας Αιμοκάθαρσης «Κυανούς Σταυρός Πατρών», πρόεδρος Ιατρικής Εταιρείας Δυτικής Ελλάδας & Πελοποννήσου.
ΑΠΟ ΤΟ ΙΑΤΡΙΚΟ ΕΝΘΕΤΟ ΛΟΓΟΙ ΥΓΕΙΑΣ
Ακολουθήστε μας για όλες τις ειδήσεις στο Bing News και το Google News
