Ολέθριο λάθος με μετάγγιση στο Τζάνειο: Οκτώ αστοχίες καταγράφει το πόρισμα – Σε κρίσιμη κατάσταση η 62χρονη
Ανθρώπινα λάθη, ελλείψεις, κόπωση και αποτυχία τήρησης πρωτοκόλλων οδήγησαν στο σοβαρό ιατρικό σφάλμα – Σε πολυοργανική ανεπάρκεια η γυναίκα, αυστηρότερο πλαίσιο υπόσχεται το Υπουργείο Υγείας
Σοκαριστικά είναι τα ευρήματα του πορίσματος για τη λάθος μετάγγιση αίματος που έγινε πριν δύο εβδομάδες στο Τζάνειο Νοσοκομείο, αφήνοντας μια 62χρονη γυναίκα σε κρίσιμη κατάσταση. Η έκθεση του τριμελούς κλιμακίου του ΟΔΙΠΥ, που διενήργησε επιτόπιο έλεγχο στις αρχές Ιουνίου με εντολή του Υπουργείου Υγείας, καταγράφει μία αλυσίδα από οκτώ βασικές αστοχίες και παραλείψεις που οδήγησαν στην τραγική κατάληξη.
Οι αιτίες που εντοπίζονται ξεκινούν από τον ανθρώπινο παράγοντα και την απουσία συστηματικής εκπαίδευσης, ενώ καταδεικνύονται προβλήματα όπως η ασαφής κατανομή αρμοδιοτήτων μεταξύ του νοσηλευτικού προσωπικού, η μη συμμόρφωση με τα υφιστάμενα πρωτόκολλα, αλλά και κρίσιμες παραλείψεις όπως η απουσία διπλής ταυτοποίησης και η λανθασμένη πρακτική ταύτισης ασθενών με βάση τον αριθμό κλίνης. Επιπλέον, σημειώνεται βλάβη στον εξοπλισμό που οδήγησε σε ταυτοποίηση μέσω βραχιολιών, καθώς και κόπωση του προσωπικού λόγω φόρτου εργασίας.
Το περιστατικό σημειώθηκε όταν βοηθός νοσηλευτή μετέγγισε αίμα σε λάθος ασθενή, δίνοντας σε γυναίκα που δεν το χρειαζόταν και με λάθος ομάδα αίματος, τη μονάδα που προοριζόταν για πολυμεταγγιζόμενη ασθενή στο διπλανό κρεβάτι. Μέσα σε λίγα λεπτά, ο οργανισμός της 62χρονης κατέρρευσε. Η γυναίκα νοσηλεύεται ακόμη με πολυοργανική ανεπάρκεια, δίνοντας μάχη για τη ζωή της, ενώ οι συγγενείς της παραμένουν σε αναμονή για ένα σημάδι βελτίωσης.
Μετά τη δημοσιοποίηση του πορίσματος, το Υπουργείο Υγείας σχεδιάζει αυστηροποίηση των διαδικασιών, προκειμένου να προληφθούν αντίστοιχα περιστατικά στο μέλλον. Σύμφωνα με πληροφορίες, οι υπάλληλοι που βρίσκονταν στη βάρδια τη μοιραία νύχτα αναμένεται να απομακρυνθούν από τις θέσεις τους.
Ο Υπουργός Υγείας, Άδωνις Γεωργιάδης, δήλωσε σχετικά: «Υπήρξε σοβαρή παραβίαση του πρωτοκόλλου. Αν ο βοηθός είχε την εποπτεία της προϊσταμένης νοσηλεύτριας, το λάθος θα είχε αποφευχθεί. Δεν υπήρξε “δεύτερο μάτι” εκείνη την ώρα. Έχω δώσει εντολή για τη σύνταξη νέου, αυστηρότερου πρωτοκόλλου μεταγγίσεων».
Η υπόθεση προκαλεί εύλογη ανησυχία για τα κενά ασφαλείας στο Εθνικό Σύστημα Υγείας και επαναφέρει στο προσκήνιο την ανάγκη για ουσιαστική εκπαίδευση, σαφή κατανομή ρόλων και αποτελεσματική εποπτεία, σε κάθε κρίκο της αλυσίδας περίθαλψης.
Ακολουθήστε μας για όλες τις ειδήσεις στο Bing News και το Google News
